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Rapport de Michèle Peyron : "Pour sauver la PMI, agissons maintenant".

"Le constat qui ressort à l’issue des six mois de travail de la mission est celui d’une crise majeure de la protection maternelle et infantile dans notre pays. Le rapport pointe tout d'abord l'extraordinaire disparité des moyens, allant de 1 à plus de 300 euros par habitant selon les départements.
Sont ensuite détaillés les facteurs à l'origine d ela crise actuelle :
  • la PMI a été négligée par l’Etat et par l’Assurance Maladie, qui ne l’ont pas investie d’objectifs explicites en termes de taux de couverture depuis la décentralisation ; il a manqué une vision stratégique commune entre les pouvoirs publics et une fonction d’animation et de régulation ;
  • l’Assurance Maladie ne finance la PMI que de manière marginale (35 M€) alors qu’il s’agit d’une politique sanitaire préventive avec un fort retour sur investissement en terme de gestion du risque ;
  • la PMI a longtemps été dépourvue d’une tête de réseau nationale pour se faire entendre, jusqu’à la constitution récente de la plate-forme « Assurer l’Avenir de la PMI » ;
  • le financement local de la PMI par les départements s’est fait au fil de l’eau, de manière inégale, et parfois insuffisante, la PMI étant, faute de financement fléché, en concurrence avec des dépenses obligatoires très dynamiques, notamment les allocations individuelles de solidarité ; la tendance qui se dégage – avec de fortes disparités locales – est celle d’une érosion des moyens de la PMI de l’ordre de -25 % en 10 ans ;
  • confrontée à un déficit croissant de médecins, la PMI a vu ses missions législatives non sanitaires s’accumuler, ce qui a conduit à réduire les moyens dévolus à la prévention alors même que les évolutions sociétales en cours auraient plutôt nécessité de les renforcer (demande accrue de soutien à la parentalité, augmentation de la pauvreté, augmentation des troubles du comportement, familles migrantes sans couverture sociale etc.).
Il en résulte un rétrécissement marqué de l’activité sanitaire de la PMI en direction des publics fragiles :
  • en 1995, près de 900 000 enfants avaient été vus en consultation de PMI, représentant 2,7 millions d’examens ; en 2016, l’activité ne s’élève plus qu’à 550 000 consultants (1,49 million d’examen), soit une baisse de -45 %, et se concentre sur la tranche des 0-2 ans alors que la PMI est compétente jusqu’à 6 ans ;
  • les visites à domicile infantiles par des infirmières puéricultrices ont vu leur nombre presque divisé par 2 en 25 ans (1 million en 1991, 580 000 en 2016) ;
  • les visites à domicile maternelles par des sages-femmes de PMI ont également baissé (264 000 en 1995, 188 000 en 2016) ;
  • la PMI couvre environ 6 % des besoins en termes d’entretien prénatal précoce ;
  • le bilan de santé en école maternelle se maintient avec un taux de couverture national de 70 % mais des écarts de 10 % à 98 % selon les départements.
Au total, 30 % à 40 % des moyens humains sont donc « dérivés » du cœur de métier préventif de la PMI, obligeant les équipes à pratiquer un hyper-ciblage sur les publics les plus vulnérables et les enfants les plus jeunes".
NB : " une partie croissante des visites à domicile infantiles de la PMI se fait à la demande de l’aide sociale à l’enfance, dans le cadre d’informations préoccupantes. Ces visites relevant de l’urgence sociale tendent à se substituer aux visites de prévention « prévenante » et fragilisent le lien de confiance entre la PMI et les familles. Cette gestion des informations préoccupantes absorbe environ 10 % du temps des équipes."

"Les principes directeurs du plan proposé reposent sur une clarification des rôles et l’organisation de circuits de financement fléchés vers la PMI pour revitaliser la prévention". Il s'agit essentiellement de mieux articuler les interventions, des départements, de l'assurance maladie, des agences régionales de santé et de l'Etat.
Ce rapport interpelle, montrant la difficulté à investir dans la prévention et la faiblesse des moyens actuels : la PMI représente 1% des dépenses sociales des départements.
A noter aussi les problèmes liés à la dématérialisation des démarches administratives : "Toutes les PMI que nous avons rencontrées nous ont fait part d’un problème récent mais constant : la difficulté à contacter les femmes enceintes durant leurs grossesses. En effet, la modification du CERFA de déclaration de grossesse et la mise en place de la dématérialisation de ces déclarations a rendu facultatifs certains renseignements comme le numéro de téléphone. "
Cela aggrave un problème structurel : la baisse du nombre des visites à domicile (VAD) : "Dans une enquête nationale de 2016 menée par T. Saïas sur l’ensemble des départements, la quasitotalité de ceux-ci répond que les puéricultrices réalisant les VAD ont au moins 5 autres activités connexes (bilan en école maternelle, agréments des modes d’accueil du jeune enfant, protection de l’enfance). Leur disponibilité pour les VAD est de moins de deux jours par semaine". Cela affecte l'entretien prénatal précoce(EPP), légalement obligatoire, mais dont le taux de couverture varie de 5 à 41% selon les départements.

Pour compléter la lecture de ce rapport, je conseille la lecture Extrait : "Je conseille particulièrement cet article de Thomas Saias qui présente un concept important, développé par Michael Marmot : "l'universalisme proportionné". Derrière ce terme un peu barbare il y a l'analyse d'une contradiction entre l'extension des missions des services publics et la baisse de leurs moyens d'actions - par exemple en PMI les puéricultrices ont de moins en moins le temps de faire des visites à domiciles et les entretiens perinataux précoces (pourtant obligatoires dans la loi)."L’optique est de répondre à tous, d’ajouter une gradation en fonction des besoins, d’éviter la stigmatisation d’une « médecine de pauvre ». L’intervention à domicile apparaît comme un outil-clé pour les services de PMI, leur objectif est bien « d’aller vers » et cette proactivité la rend particulièrement pertinente dans une optique de « proportionnaliser » l’universel.
Mais encore faudrait-il que les nombreuses missions de protection de l’enfance confiées aux puéricultrices depuis la loi de mars 2007 ne relèguent pas la prévention des inégalités sociales de santé au second plan – le rapport est de 1 à 10 entre la dépense pour la protection de l’enfance (7,3 milliards) et celle pour la PMI évaluée à 700 millions par an. "
Extrait : "De nombreux auteurs l’ont souligné, il est important que les interventions à domicile soient précoces et durables, qu’elles aient des objectifs définis et qu’elles soient menées par des intervenants formés et supervisés. Temps limité, pas de stratégie systématique de prise de contact, pas de référentiels, peu de supervision alors qu’elle seule permet de revenir sur les pratiques… Nos résultats ont hélas mis en évidence les nombreux freins et limites que rencontrent les services de PMI. Les axes de travail restent dépendants de chaque professionnel avec des objectifs souvent flous , « soutien à la parentalité », par exemple. Avec L’Aniss, nous avons élaboré une formation-action baptisée pour outiller et soutenir méthodologiquement les équipes en s’appuyant sur l’existant. En effet, nous croyons à la capacité des services à engager une démarche proactive auprès des familles, rejoindre tous les parents avant la naissance d’un enfant, et pouvoir les rencontrer chez eux.

Pour en savoir plus, voir le site web : solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2018-102r-pmi.pdf

Date de cet article : 2020-01-26


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